Лекарственная форма и ее описание:
прозрачная бесцветная или почти бесцветная жидкость. Практически без запаха.
Состав:
В 1 мл раствора для ингаляций содержится:
Активное вещество: 0,5 фенотерола гидробромида и 0,261 мг ипратропия бромида в виде моногидрата (что соответствует 0,25 мг ипратропия бромида безводного).
Вспомогательные вещества: натрия хлорид, динатрия эдетат, бензалкония хлорид, хлористоводородная кислота концентрированная, вода очищенная.
Фармакотерапевтическая группа:
Адренергические средства для ингаляционного применения. Адренергические средства в сочетании с антихолинергическими. Фенотерол и ипратропия бромид.
Код АТХ: R03AL01
Фармакодинамика
ПУЛЬМОВЕНТ КОМБИ - комбинированный препарат, содержит два активных ингредиента, обладающих бронходитической активностью: ипратропия бромид - М-холиноблокатор и фенотерола гидробромид - β-адреномиметик.
Ипратропия бромид является четвертичным производным аммония с антихолинергическими (парасимпатолитическими) свойствами. Он тормозит вагусные рефлексы как антагонист ацетилхолина - медиатора, высвобождающегося из окончаний блуждающего нерва.
Антихолинергические средства предотвращают повышение внутриклеточной концентрации Са++, которое возникает в результате взаимодействия ацетилхолина с мускариновыми рецепторами гладких мышц бронхов. Высвобождению Са++ способствует система вторичных медиаторов, включающая ИТФ (инозитола трифосфат) и ДАГ (диацилглицерин). Бронходилатация после ингаляционного введения ипратропия бромида обусловлена преимущественно местным, а не системным действием препарата. Ипратропия бромид не оказывает отрицательного влияния на секрецию слизи в дыхательных путях, мукоцилиарный клиренс и газообмен.
Фенотерола гидробромид - симпатомиметик прямого действия, который в терапевтических дозах избирательно стимулирует β2-адренорецепторы. При использовании в высоких дозах происходит стимуляция β1-адренорецепторов (например, для токолитического действия).
Связывание β2-рецепторов активирует аденилатциклазу с помощью стимулирующего Gs-протеина, что в последующем ведет к повышению уровня цАМФ и активации протеинкиназы А. Последняя фосфорилирует белки-мишени в клетках гладкой мускулатуры. В свою очередь это приводит к фосфорилированию киназы легкой йепи миозина, блокированию гидролиза фосфонозина и открытию кальцийактивируемых быстрых калиевых каналов.
Фенотерола гидробромид вызывает расслабление гладких мышц бронхов и сосудов, препятствует развитию бронхоспазма, обусловленного влиянием гистамина, метахолина, холодного воздуха и аллергенов (реакции гиперчувствительности немедленного типа). После однократного введения фенотерол блокирует высвобождение из тучных клеток медиаторов воспаления. Кроме того, при приеме фенотерола в дозе 0,6 мг отмечается улучшение мукоцилиарного клиренса.
При высокой концентрации фенотерола в плазме крови, которая достигается при пероральном или чаще внутривенном введении препарата, отмечают снижение сократительной активности матки. при использовании в высоких дозах возможно влияние на метаболизм: липолиз, гликогенолиз, гипергликемия и гипокалиемия (последняя обусловлена повышеннным включением К+ в скелетные мышцы).
β-адренергические воздействия фенотерола на сердечную мышцу, например, увеличение частоты и силы сердечных сокращений, обусловлены влиянием фенотерола на сосуды, стимуляцией β2-адренорецепторов сердца, а при применении в дозах, превышающих терапевтическое - стимуляцией β1-адренорецепторов. Как и при применении других β-адренергических средств, отмечается увеличение интервала Q-Tc. При использовании фенотерола в форме дозированного аэрозоля эти эффекты непостоянны и наблюдаются в случае применения доз, превышающих рекомендуемые.
После применения фенотерола с помощью небулайзера (раствор для ингаляций во флаконах со стандартной дозой) системное действие может быть выше, чем при применении рекомендованных доз препарата с помощью дозированного аэрозоля. Клиническая значимость этих наблюдений не установлена.
На фоне приема агонистов β2-адренорецепторов наиболее частым побочным эффектом является тремор. В отличие от влияния на гладкие мышцы бронхов, к системным эффектам агонистов β2-адренорецепторов развивается толерантность.
При совместном применении ипратропия бромида и фенотерола бронхорасширяющий эффект достигается путем реализации двух разных фармакологических механизмов. Указанные активные вещества дополняют друг друга, в результате чего усиливается спазмолитический эффект на мышцы бронхов и обеспечивается большая широта терапевтического действия при бронхолегочных заболеваниях, сопровождающихся обструкцией дыхательных путей. Комплементарное воздействие таково, что для получения желаемого эффекта требуется очень низкая доза β-адренергического компонента, что позволяет подобрать эффективную дозу для каждого пациента при практическом отсутствии побочных эффектов.
Фармакокинетика
Терапевтический эффект комбинации ипратропия бромида и фенотерола гидробромида проявляется местным воздействием на дыхательные пути. Поэтому фармакодинамика бронходилатации не связана с фармакокинетикой активных веществ препарата.
После ингаляции около 10-39% дозы препарата оседает в легких в зависимости от формы выпуска и методики ингаляции, а остальная часть дозы остается на наконечнике ингалятора, во рту и верхней части дыхательных путей. Подтверждения того, что фармакокинетика обоих ингредиентов в комбинации отличается от фармококинетики каждого действующего вещества в отдельности, отсутствует.
Фенотерола гидробромид. Абсолютная биодоступность препарата после перорального приема низкая - около 1,5%. проглатываемая часть метаболизируется до сульфатных конъюгатов.
После внутривенного введения около 10% и 27% свободного и конъюгированного фенотерола соответственно от введенной дозы обнаруживается в суточной моче. После ингаляции препарата около 1% дозы выводится в форме свободного фенотерола в сточной моче. Таким образом, общая системная биодоступность ингалированных доз фенотерола гидробромида составляет около 7%.
Распределение фенотерола в плазме крови после в/в введения происходит в соответствии с трехкамерной фармакокинетической моделью, где терминальный Т1/2 составляет около 3 ч. По данной трехмерной модели кажущийся объем распределения фенотерола в состоянии равновесия составляет около 189 л (≈2,7 л/кг).
Около 40% препарата связывается с белками плазмы крови. Фенотерол и его мктаболиты не проходят через ГЭБ. Общий клиренс фенотерола составляет 1,8 л/мин, а почечный - 0,27 л/мин.
Ипратропия бромид. Кумулятивная почечная экскреция (0-24 ч) ипратропия (исходного соединения) составляет около 46% дозы, введенной внутривенно, менее 1% - после перорального приема и около 3-13% - после ингаляционного применения с помощью дозированного ингалятора. Исходя из таких данных, общая системная биодоступность после перорального и ингаляционного введения ипратропия бромида составляет 2 и 7-28% соответственно. Проглоченная часть дозы ипратропия бромида не влияет значительно на системное действие препарата. отмечают быстрое двухфазное снижение концентрации вещества в плазме крови. Кажущийся объем распределения в состянии равновесия равен примерно 176 л (≈2,4 л/кг). Менее 20% ипратропия бромида связывается с белками плазмы крови. Не проходит через гематоэнцефалический барьер.
Т1/2 конечной элиминацинной фазы составляет около 1,6 ч. Общий клиренс ипратропия - 2,3 л/мин, почечный клиренс - 0,9 л/мин. После введения в вену около 60% дозы метаболизируется преимущественно в печени путем окисления.
Показания к применению
Проофилактика и симптоматическое лечение хронических обструктивных заболеваний дыхательных путей: бронхиальная астма (БА) (аллергическая и неаллергическая), астма физического напряжения, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОЛБ).
При длительной терапии необходимо назначать сопутствующую противовоспалительную терапию.
Способ применения и дозы
Ингаляционно. В 1 мл ПУЛЬМОВЕНТ КОМБИ содержится 250 мкг ипратропия бромида безводного и 500 мкг фенотерола гидробромида. 24 капли = 1 мл.
Дозу следует подбирать индивидуально. Во время лечения пациенты должны находиться под медицинским наблюдением. Лечение в домашних условиях возможно только после консультации с врачом в ситуации, когда быстродействующий β-агонист в низкой дозе малоэффективен.
При отсутствии других назначений рекомендуют следующие режимы дозирования (терапию всегда следует начинать с минимальной рекомендованной дозы).
Взрослые (включая лиц пожилого возраста) и дети в возрасте старше 12 лет
Острые приступы бронхиальной астмы:
При легких и средней тяжести приступах применяют по 1 мл (24 капли) ПУЛЬМОВЕНТ КОМБИ.
В тяжелых случаях при неэффективности вышеуказанной дозы применяют до 2,5 мл (60 капель).
В особо тяжелых случаях под медицинским наблюдением возможно применение доз до 4 мл (96 капель)
При проведении вентиляции легких в качестве вспомогательного средства рекомендуемая доза 0,5 мл (12 капель).
Дети в возрасте 6-12 лет
Острые приступы бронхиальной астмы:
Для быстрого купирования симптомов рекомендуется 0,5-1 мл (12-24 капли).
В тяжелых случаях применяют до 2 мл (48 капель).
Для профилактики приступов астмы физического усилия или при ожидаемом контакте с аллергеном, рекомендуется использовать 0,1–0,2 мл (2–5 капель) с последующим разведением 2-3 миллилитрами физиологического раствора, за 10-15 минут до физической нагрузки/контакта.
Дети в возрасте до 6 лет
Учитывая ограниченные сведения о применении препарата в данной возрастной группе, применение препарата возможно в нижеописанных дозах только под наблюдением врача: 0,1 мл (2-3 капли) на кг массы тела, максимально до 0,5 мл (12 капель), с последующим разведением физиологическим раствором до объёма 3-4 мл.
Правила использования препарата
Раствор для ингаляций ПУЛЬМОВЕНТ КОМБИ предназначен только для ингаляций (с помощью соответствующего небулайзера), его нельзя применять перорально.
Раствор для ингаляций ПУЛЬМОВЕНТ КОМБИ нельзя разводить дистиллированной водой.
Рекомендуемую дозу разводят 0,9% раствором натрия хлорида до объема 3-4 мл.
Раствор необходимо разводить каждый раз непосредственно перед применением; любые остатки разбавленного раствора необходимо ликвидировать.
Длительность ингаляции можно контролировать по расходованию разведенного объема раствора.
Раствор для ингаляций ПУЛЬМОВЕНТ КОМБИ можко применять с использованием различных моделей небулайзеров. Доза, достигающая легких, и системная доза зависят от типа используемого небулайзера.
В тех случаях, когда имеется настенный кислородный аппарат, раствор лучше всего применять при скорости потока 6-8 литров в минуту.
Пациентам необходимо следовать инструкции производителя по применению небулайзера.
Побочное действие
Большинство нижеприведенных побочных эффектов можно объяснить антихолинергическими и β-адренергическими свойствами ПУЛЬМОВЕНТ КОМБИ. Как и другие лекарственные средства, применяемые в виде ингаляций, препарат может вызвать местное раздражение.
К самым частым побочным эффектам относятся: кашель, сухость во рту, головная боль, тремор, фарингит, тошнота, головокружение, охриплость голоса, тахикардия, сердцебиение, рвота, повышение систолического АД и нервозность.
Частота возникновения побочных реакций указана как: очень часто (≥1/10); часто (от ≥1/100 до <1/10); нечасто (от ≥1/1000 до <1/100); редко (от ≥1/10000 до <1/1000); очень редко (<1/10000, включая отдельные случаи); неизвестно (невозможно определить по имеющимся данным).
Со стороны иммуной системы: редко - анафилактические реакции, гиперчувствительность.
Нарушение обмена веществ: редко - гипокалиемия; очень редко - повышение уровня глюкозы в крови.
Психические расстройства: нечасто - нервозность;редко - ажитация, психические расстройства.
Со стороны нервной системы: нечасто - головная боль, тремор, головокружение; неизвестно - гиперактивность.
Со стороны органа зрения: редко - глаукома, повышение внутриглазного давления, нарушение аккомодации, мидриаз, нечеткость зрения, боль в глазах, отек роговицы, гиперемия конъюнктивы, ощущение появления ореола перед глазами.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: нечасто - тахикардия, ускоренное сердцебиение; редко - аритмин, фибрилляция предсердий, суправентрикулярная тахикардия, ишемия миокарда.
Со стороны дыхательной системы: часто - кашель; нечасто - фарингит, дисфония;редко - бронхоспазм, першение в горле, фарингеальный отек, ларингоспазм, парадоксальный бронхоспазм, сухость в горле.
Со стороны желудочно-кишечного тракта: нечасто - тошнота, рвота, сухость во рту; редко - стоматит, глоссит, нарушение моторики ЖКТ, диарея, запор, отек слизистой оболочки полости рта, изжога.
Со стороны кожи и подкожной клетчатки: редко - крапивница, сыпь, зуд, ангионевротический отек, гипергидроз.
Со стороны опорно-двигатеного аппарата и соединительной ткани: редко - мышечная слабость, мышечный спазм, миалгия.
Со стороны почек и мочевыделительной системы: редко - задержка мочи.
Исследования: нечасто - повышение систолического АД; редко - снижение диастолического АД.
Противопоказания
- повышенная чувствительность фенотерола гидробромиду и/или ипратрония бромиду, атропиноподобным веществам, а также вспомогательным веществам препарата;
- гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия;
- тахиаритмия;
- I и III триместры беременности.
Передозировка
Симптомы передозировки обычно связаны преимущественно с действием фенотерола. Могут наблюдаться следующие симптомы вследствие избыточной стимуляции β-адренорецепторов: тахикардия, сердцебиение, тремор, повышения и понижения АД, повышение пульсового давления, стенокардия, аритмии, чувство приливов крови к лицу, чувство тяжести за грудиной, усиления бронхообструкции. Кроме того, при применении препарата по зарегистрированным показаниям в более высоких дозах, чем рекомендовано, возможно развитие метаболического ацидоза. При передозировке фенотерола может возникнуть гипокалиемия, поэтому необходимо контрольровать уровень калия в плазме крови.
Возможные симптомы передозировки, обусловленные действием ипратропия бромида (такие как сухость во рту, нарушение аккомодации), выражены слабо и имеют преходящий характер, что связано с широким терапевтическим диапазоном и местным применением.
Лечение: рекомендуется применение седтивных средств, транквилизаторов; ф тяжелых случаях проводится интенсивная терапия.
В качестве специфического антидота могут быть использованы β-адреноблокаторы, предпочтительнее селективные β1-адреноблокаторы. Однако у пациентов с БА или ХОБЛ следует тщательно подбирать их дозу ввиду риска развития острого бронхоспазма, который может привести к летальному исходу.
Взаимодействие с другими лекарственными средствами
β-адреномиметики, антихолинергические средства и ксантиновые производные (например, теофиллин) могут усиливать бронхорасширяющее действие ПУЛЬМОВЕНТ КОМБИ.
При одновременном применении других β-адреномиметиков, антихолинергических средств системного действия, ксантиновых производных )например, теофиллина) возможно усиление побочных эффектов.
Гипокалиемия, вызванная применением β2-адреномиметиков, может быть усилина при одновременном применении с производными скантина, кортикостероидами и диуретиками. При лечении пациентов с тяжелыми формами обструктивных заболеваний дыхательных путей этому факту следует уделять особое внимание.
Гипокалиемия может привести к повышению риска возникновения аритмий у пациентов, получающих дигоксин. Кроме того, гипоксия может усилить негативное влияние гипокалиемии на сердечный ритм. В подобных случаях рекомендуется контролировать уровень калия в сыворотке крови.
Следует с осторожностью назначать агонисты β2-адренорецепторов пациентам, получающим ингибиторы МАО и трициклические антидепрессанты, т.к. эти препараты способны усиливать действие β-адреномиметических средств.
Одновременное применение β-блокаторов может снизить бронхолитический эффект ПУЛЬМОВЕНТ КОМБИ.
Ингаляционные галогенизированные анестетики (например, галотан, трихлорэтилен или энфлуран) могут усилить влияние агонистов β2-адренорецепторов на сердечно-сосудистую систему.
Особые указания
В случае неожиданного быстрого усиления одышки (затруднения дыхания) следует немедленно обратиться к врачу.
При применении препарата может развиться реакция гиперчувствительности, в редких случаяхпоявляются крапивница, отек Квинке, сыпь бронхоспазм, отек ротоглодки, анафилаксия.
Состояния, при которых ПУЛЬМОВЕНТ КОМБИ следует применять только после тщательной оценки риск/польза, особенно в случаях, когда доза превышает рекомендованную:
- плохо контролируемый сахарный диабет;
- недавно перенесенный инфаркт миокарда;
- тяжелые органические заболевания сердца или сосудов;
- гипертиреоз;
- феохромоцитома.
Пациенты с тяжелой сердечной патологией (нпример, ишемическая болезнь сердца, аритмии или выраженная сердечная недостаточность), которые принимают ПУЛЬМОВЕНТ КОМБИ, должны обратиться к врачу при появлении боли в груди или других симптомах ухудшения работы сердца. Следует обратить внимание на такие симптомы, как одышка и боль в грудной клетке, т.к. причиной их возникновенния могут быть как нарушения со стороны бронхолегочной системы, так и сердца.
ПУЛЬМОВЕНТ КОМБИ, а также другие антихолинергические средства, следует с осторожностью применять у пациентов с доброкачественной гипертензией предстательной железы или обструкцией шейки мочевого пузыря, у пациентов со склонностью к развитию закрытоугольной глаукомы.
Возможны осложнения со стороны органа зрения (мидриаз, повышение внутриглазного давления, закрытоугольная глаукома, боль в глазах) при попадании в глаза аэрозоля препарата. Пациенты должны быть проинструктированы о правильном примении раствора для ингаляций.
Боль и дискомфорг в глазу, затуманенное зрение, зрительные ореолы или цветные образы в ассоциации с покраснением глаз вследствие гиперемии конъюнктивы и отека роговицы могут быть признаками острого приступа закрытоугоной глаукомы. При возникновении таких симптомов пациент должен немедленно обратиться к специалисту.
Длительное применение препарата
Пациентам с БА ПУЛЬМОВЕНТ КОМБИ следует использовать только при необходимости. Пациентам с ХОБЛ легкой степени тяжести лечение "по требованию" (симптоматическое) может оказаться предпочтительнее, чем регулярное использование.
Для контроля за воспалительным процессом дыхательных путей и для предотвращения ухудшения течения заболевания у пациентов с БА или ХОБЛ, отвечающих на стероиды, следует помнить о необходимости применения или усиления противовоспалительной терапии.
Регулярное применение повышенных доз препарата, содержащего β2-агонисты, для купирования симптомов бронхиальной обструкции может вызваь ухудшение контроля за течением заболевания.
при усилении бронхиальной обструкции простое повышение дозы β2-агонистов выше рекомендованной в течение длительного времени не только не оправдано, но и опасно. Для предотвращения угрожающего жизни ухудшения течения заболевания необходимо решить вопрос о пересмотре плана лечения пациента и адекватной противовоспалительной терапии ингаляционными кортикостероидами.
Другие симпатомиметические бронходилататоры следует назначать одновременно с ПУЛЬМОВЕНТ КОМБИ только под медицинским контролем.
При применении β2-агонистов возможно развитие потенциально опасной гипокалиемии.
У пациентов с муковисцидозом возможны нарушения моторики желудочно-кишечного тракта.
ПУЛЬМОВЕНТ КОМБИ раствор для ингаляций содержит консервант бензалкония хлорида и стабилизатор динатрия эдетат. указанные компоненты могут вызвать бронхоспазм у пациентов с гиперреактивностью дыхательных путей.
У спортсменов использование препарата в связи с наличием в его составе фенотерола может привести к положительным результатам тестов на допинг.
Беременность и кормление грудью
Беременность
В доклинических исследованиях не выявлено прямого или косвенного негативного влияния фенотерола и ипратропия на беременность, эмбриональное/фетальное развитие, роды или постнатальное развитие.
Следует проявлять осторожность при использовании ПУЛЬМОВЕНТ КОМБИ во время беременности. в первом и третьем триместре беременности препарат противопоказан. С осторожностью следует применять препарат во втором триместре. Следует учитывать ингибирующеее влияние фенотерола на сократительную функцию миометрия.
В целом для β-адреномиметиков короткого действия не существует до сих пор никаких доказательств относительно повышенного риска врожденных дефектов. Применение β2-адреномиметиков в конце беременности или высоких дозах может иметь неблагоприятные последствия для новорожденных (тремор, тахикардия, нарушения метаболизма глюкозы, гипокалиемия).
Грудное вскармливание
Фенотерола гидробромид проникает в грудное молоко. Отсутствуют данные о проникновении ипратропия бромида в грудное молоко. Следует проявлять осторожность при назначении ПУЛЬМОВЕНТ КОМБИ кормящим грудью женщинам.
Клинических данных о влиянии комбинации ипратропия бромида и фенотерола гидробромида на фертильность нет. Доклинические исследования влияния отдельных компонентов на показали неблагоприятного воздействия на фертильность.
Применение у детей
Препарат назначается детям с 6 лет в рекомендуемых дозах.
Применение фенотерола гидробромида и ипратропия бромида у детей младше 6 лет изучено недостаточно. В связи с этим использование ПУЛЬМОВЕНТ КОМБИ в этой возрастной категории не рекомендуется.
Влияние на способность управления транспортными средствами и другими сложными механизмами
Данные о влиянии фенотнрола гидробромида и ипратропия бромида не скорость реакции при управлении транспортными средствами или другими механизмами отсутствуют.
Однако, пациенты должны быть информированы о нежелательных эффектах, таких как головокружение, тремор, нарушение аккомодации, расширение зрачков и нечеткость зрения, которые могут возникнуть во время лечения ПУЛЬМОВЕНТ КОМБИ. Поэтому следует соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами или работе с другими сложными механизмами. В случае появления любого из побочных эффектв, упомянутых выше, пациенты должны избегать этих видов деятельности.
Форма выпуска:
Раствор для ингаляций. Флаконы по 20 мл из полиэтилентерефталата или стеклянные, укупоренные пробками-капельницами с крышками навинчиваемыми.
Каждый флакон вместе с листком-вкладышем помещают в пачку из картона.
Условия хранения.
Хранить в защищенном от света месте при температуре не выше 25°С. Не замораживать.
Хранить в недоступном для детей месте!
Срок годности:
2 года. Срок годности указан на упаковке.
Лекарство нельзя использовать после даты, указанной на упаковке.
Срок хранени после вскрытия флакона не более 6 месяцев.
Условия отпуска из аптек:
По рецепту врача.
Наименование и адрес производителя
ООО «Фармтехнология», 220024 г. Минск, ул. Корженевского, 22.